□ (서식 2) 공적개요서(공무원, 일반국민 공통)

공 적 개 요

연번	추천 부서	소속 (부서)	직급	성명 (생년, 나이)	주요 업무경력 및 공적 (최근 2년 이상)	후보자 추천 사유	수공기간	과거 포상 (장관 표창 이상)
1	OO과	후보자의 소속 작성	(예시) 행정 사무관 대표 이사	OOO (88, 34세)	(공무원) ￭ OO과(‘22.3월~) ㅇ 공적과 관련된 업무 기술 ￭ OO과(’20.1월~‘22.3월) ㅇ 공적과 관련된 업무 기술 (일반국민) ￭ 공적과 관련된 내용 요약 작성	(예시) ￭ OO 업무를 차질 없이 수행하여 OO 발전에 기여하였기에 추천함	(예시) 0년 0월 0일	(예시) 중기부포상 (연말 업무유공, ‘23.12.28)

□ (서식 4-1) 공적조서(개인/공무원, 일반국민 공통)

공적조서

성 명	(한자)
주 민 번 호 (생년월일)			군번(군인의 경우)
			국적(외국인의 경우)
주 소
직 업			소 속
직 위			직급·계급
추 천 훈 격	중소벤처기업부장관		추 천 순 위
공 적 분 야	산업경제		공 적 기 간
공적요지(70자이내) ※ 60~70자 작성 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양 ※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것
조 사 자
소 속
직위(직급·계급)			성 명	(서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일
추천관		직 위	성 명		(서명 또는 인)

* 조사자 : 각 과장, 행정실장 (대상자가 과장급 이상인 경우 직근 상위자)

* 추천관 : 각 국장, 지방청장, 교장 (대상자가 실‧국장급인 경우 차관)

주요 경력
연 월 일	이력사항
과거 포상기록(훈장, 포장, 표창별로 기록)
수여일(연 월 일)
공 적 내 용

□ (서식 6-1) 장관 포상 동의 및 확인서(공무원, 일반국민 공통)

포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 ｢중소벤처기업부 공적심사규정｣ (이하 ‘공적심사규정’)의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관 포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 포상이 수여된 경우 ｢공적심사규정｣ 제8조에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항
○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우 ○ 형사사건으로 기소된 경우 ○ 과거 형사처분으로 인해 ｢정부포상 업무지침｣의 추천제한 사유에 해당할 경우 ○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우	○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당) ○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부 ○ 그 밖의 ｢정부포상 업무지침｣의 추천제한 사유에 해당할 경우

2. ｢중소벤처기업부 공적심사규정｣ 등에 따라 포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우
이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.   .   .

성명            (서명)

< 중소벤처기업부장관 표창을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

중소벤처기업부(｢정부 표창 규정｣ 제22조에 따른 표창기관)에서는 장관표창 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. (관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항)

* 표창 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 표창 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 표창
취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 표창 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	중소벤처기업부장관 표창 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	중소벤처기업부장관 표창 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「정부 표창 규정」제27조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호	행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

년     월     일       성명             (서명 또는 인)

중소벤처기업부 귀중